Zuzahlung und Festbetrag: Wie berechnet die Apotheke die Eigenbeteiligung korrekt?

Mini-Fall

Eine Patientin löst eine Verordnung über ein festbetragsgeregeltes Arzneimittel in der Apotheke ein. Der Festbetrag beträgt 30 Euro, der Abgabepreis 38 Euro. Eine Zuzahlungsbefreiung liegt nicht vor, eine Ersatzabgabe wegen Rückrufs ebenfalls nicht.

Musterantwort

Die Apothekerin berechnet zunächst die gesetzliche Zuzahlung aus 10 Prozent des Abgabepreises von 38 Euro, das ergäbe 3,80 Euro. Weil die Untergrenze von 5 Euro eingreift, beträgt die Zuzahlung 5 Euro. Zusätzlich fallen Mehrkosten in Höhe von 8 Euro an, das ist die Differenz zwischen Abgabepreis von 38 Euro und Festbetrag von 30 Euro. Die Patientin zahlt insgesamt 13 Euro als Eigenbelastung, davon 5 Euro gesetzliche Zuzahlung und 8 Euro Mehrkosten. Eine Zuzahlungsbefreiung liegt nicht vor und würde auch nur die Zuzahlung erfassen, die Mehrkosten blieben hiervon unberührt. „Aufzahlungsfrei" wäre das Arzneimittel nur, wenn sein Abgabepreis den Festbetrag nicht überschreiten würde. Die Apothekerin ergänzt in der Prüfungsdarstellung, dass der Krankenkasse im vorliegenden Fall nur der Festbetrag von 30 Euro abzüglich der gesetzlichen Abschläge in Rechnung gestellt wird, die Mehrkosten hingegen werden unmittelbar von der Patientin getragen. Sie weist darauf hin, dass die Zuzahlung nach § 43c SGB V von der Apotheke eingezogen und mit dem Vergütungsanspruch verrechnet wird. Für die prüfungsnahe Darstellung bietet sich an, Zuzahlung und Mehrkosten stets getrennt auszuweisen und die Berechnung in der Reihenfolge Prozentanteil, Unter- und Obergrenze, Mehrkostenermittlung und Gesamtsumme zu strukturieren, damit die rechtliche Trennung der beiden Beträge erkennbar bleibt.

Typische Falle oder Verwechslungsgefahr

Die häufigste Falle besteht darin, die Zuzahlung vom Festbetrag statt vom Abgabepreis zu berechnen. Bezugsgröße ist immer der maßgebliche Abgabepreis, die Mehrkosten über dem Festbetrag sind ein separater Betrag und ersetzen die Zuzahlung nicht.