Die gesetzliche Zuzahlung beträgt 10 Prozent des maßgeblichen Abgabepreises, mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro, jedoch nicht mehr als die Kosten des Arzneimittels. Liegt der Abgabepreis über dem Festbetrag, trägt die versicherte Person zusätzlich die Mehrkosten, die sogenannte Aufzahlung. Zuzahlung und Aufzahlung sind rechtlich getrennt und werden nebeneinander erhoben. Bezugsgröße der Zuzahlung ist stets der maßgebliche Abgabepreis, nicht der Festbetrag. Eine Zuzahlungsbefreiung nach der Liste des GKV-Spitzenverbandes erfasst ausschließlich die gesetzliche Zuzahlung, die Aufzahlung über dem Festbetrag bleibt in voller Höhe von der versicherten Person zu tragen.
Die Zuzahlung nach § 61 SGB V ist von der Aufzahlung als Mehrkosten über dem Festbetrag klar abzugrenzen. Die Zuzahlung knüpft an den Abgabepreis an und unterliegt Unter- und Obergrenzen, die Aufzahlung dagegen ist die Differenz zwischen Abgabepreis und Festbetrag und unterliegt keinen festen Grenzen. Beide Beträge werden nebeneinander erhoben.
Die Zuzahlungsbefreiung ist von der Befreiung von der Eigenbeteiligung nach Belastungsgrenze abzugrenzen. Letztere knüpft an die Jahresbelastung der versicherten Person an, die Zuzahlungsbefreiungsliste knüpft dagegen an den konkreten Preis des Arzneimittels im Verhältnis zum Festbetrag an.
Von der Zuzahlung zu unterscheiden ist schließlich der vollständige Verordnungsausschluss nach § 34 SGB V. Ausgeschlossene Arzneimittel werden gar nicht zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegeben, dort stellt sich die Frage der Zuzahlung nicht.
Mini-Fall
Eine Patientin löst eine Verordnung über ein festbetragsgeregeltes Arzneimittel in der Apotheke ein. Der Festbetrag beträgt 30 Euro, der Abgabepreis 38 Euro. Eine Zuzahlungsbefreiung liegt nicht vor, eine Ersatzabgabe wegen Rückrufs ebenfalls nicht.
Musterantwort
Die Apothekerin berechnet zunächst die gesetzliche Zuzahlung aus 10 Prozent des Abgabepreises von 38 Euro, das ergäbe 3,80 Euro. Weil die Untergrenze von 5 Euro eingreift, beträgt die Zuzahlung 5 Euro. Zusätzlich fallen Mehrkosten in Höhe von 8 Euro an, das ist die Differenz zwischen Abgabepreis von 38 Euro und Festbetrag von 30 Euro. Die Patientin zahlt insgesamt 13 Euro als Eigenbelastung, davon 5 Euro gesetzliche Zuzahlung und 8 Euro Mehrkosten. Eine Zuzahlungsbefreiung liegt nicht vor und würde auch nur die Zuzahlung erfassen, die Mehrkosten blieben hiervon unberührt. „Aufzahlungsfrei" wäre das Arzneimittel nur, wenn sein Abgabepreis den Festbetrag nicht überschreiten würde. Die Apothekerin ergänzt in der Prüfungsdarstellung, dass der Krankenkasse im vorliegenden Fall nur der Festbetrag von 30 Euro abzüglich der gesetzlichen Abschläge in Rechnung gestellt wird, die Mehrkosten hingegen werden unmittelbar von der Patientin getragen. Sie weist darauf hin, dass die Zuzahlung nach § 43c SGB V von der Apotheke eingezogen und mit dem Vergütungsanspruch verrechnet wird. Für die prüfungsnahe Darstellung bietet sich an, Zuzahlung und Mehrkosten stets getrennt auszuweisen und die Berechnung in der Reihenfolge Prozentanteil, Unter- und Obergrenze, Mehrkostenermittlung und Gesamtsumme zu strukturieren, damit die rechtliche Trennung der beiden Beträge erkennbar bleibt.
Typische Falle oder Verwechslungsgefahr
Die häufigste Falle besteht darin, die Zuzahlung vom Festbetrag statt vom Abgabepreis zu berechnen. Bezugsgröße ist immer der maßgebliche Abgabepreis, die Mehrkosten über dem Festbetrag sind ein separater Betrag und ersetzen die Zuzahlung nicht. Eine zweite, in der mündlichen Prüfung häufig anzutreffende Falle ist die Vermengung von Zuzahlungsbefreiungsliste und Zuzahlungsfreiheit wegen Rückrufs: Die Befreiungsliste knüpft an einen Preisabstand zum Festbetrag an, die zuzahlungsfreie Ersatzabgabe knüpft dagegen an einen Rückruf und ist ein eigenständiger Sachverhalt nach § 31 Abs. 3 SGB V. Eine dritte Verwechslung betrifft die Behandlung der Mehrkosten unter der Zuzahlungsbefreiung, die Befreiung erfasst ausschließlich die gesetzliche Zuzahlung, die Aufzahlung über dem Festbetrag bleibt in voller Höhe von der versicherten Person zu tragen.
Zuzahlung, Festbetrag und Mehrkosten sind im 3. Staatsexamen ein Dauerbrenner, weil sie klassische Rechenfallen und rechtliche Abgrenzungsfragen verbinden. Mit den Karteikarten zu SGB V auf pharmatorium arbeitest Du die Formel, die Grenzen der Zuzahlung, die Wirkung der Festbetragsgruppen und die Zuzahlungsbefreiungsliste Schritt für Schritt durch. Registriere Dich, um Dir die Rechenfälle, die Cloze-Karten zur Eigenbeteiligung und die prüfungsnahen Fallfragen freizuschalten. Der Mehrwert liegt darin, dass Du Zuzahlung und Mehrkosten konsequent getrennt hältst und die Rechnungsschritte in der Reihenfolge Prozentanteil, Unter- und Obergrenze, Mehrkostenermittlung und Gesamteigenbelastung verinnerlichst. Ein häufig unterschätzter Folgeaspekt ist die zuzahlungsfreie Ersatzabgabe bei Rückruf, die auf pharmatorium in einer eigenen Karte behandelt wird. Ebenfalls prüfungsrelevant ist die Abgrenzung der Zuzahlungsbefreiungsliste von der Befreiung wegen Belastungsgrenze nach § 62 SGB V, beide werden in der mündlichen Prüfung regelhaft auf ihre unterschiedliche Anknüpfung hin abgefragt.